Ассоциация руководителей
медицинских организаций
Сибири
(383) 202-04-32
info-sima@yandex.ru
О потребителях услуг в системе ОМС. Кто его обижает и кого за это наказывать.
•06.09.2015 06:38•

Рекомендую к прочтению. Хорошая статья о том, что за организацию медицинской помощи отвечают в первую очередь страховые компании. И претензии нужно предъявлять к ним. Хотя это не привычно для нас.

Бобяк Е.А., исполнительный директор АРМОС.

Рабцун Евгений Анатольевич, к.м.н., генеральный директор ГК «ЦСМ», 
 
 
Сегодня, в современной России основной объем медицинской помощи, реализуется посредствам системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Предлагаю взглянуть на систему ОМС с позиции закона РФ «О защите прав Потребителей» №2300-1 от 07.02.1992 года, к которому так любят апеллировать защитники прав Пациентов, Застрахованных, Потребителей. 
Страхование – это процесс, связанный с реализацией услуг страхования. Медицинское страхование – реализация услуг медицинского страхования, обязательное медицинское страхование (ОМС)  – это реализация услуг медицинского страхования в обязательном для Потребителя порядке. 
В терминологии закона РФ «О защите прав застрахованных»: Потребитель в ОМС – это Застрахованный гражданин (он же Пациент), Изготовитель – это Страховщик (Федеральный фонд ОМС), Исполнитель  – это  Страховая медицинская организация (СМО).  Таким образом, закон «О защите прав потребителей» в системе ОМС распространяется именно на взаимоотношения этих трех сторон и не более. 
Существует мнением, что медицинское страхование – это реализация медицинских услуг – нет, неверно. Медицинское страхование – это реализация услуг страхования, составной частью которых является страховое обеспечение. Страховое обеспечение в ОМС это – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. На это прямо указано в п.5. ст.3. ФЗ №326 от 29.11.2010 г. «О медицинском страховании граждан в РФ»
Из упомянутого закона следует, что обязательства по предоставлению Застрахованному лицу - Потребителю страховой услуги, медицинской помощи, лежит на СМО - Исполнителе страховой услуги. Очевидно, что и претензии, связанные с реализацией страховой услуги в части страхового обеспечения, т.е. с оказанием медицинской помощи, в том числе с ее качеством и условиями предоставления  должны быть предъявлены от Потребителя (Застрахованного лица, он же Пациент) к Исполнителю (СМО).
Нередко представители СМО, в этом случае, начинают вспоминать, что СМО в системе ОМС – это не Страховщик, и СМО не реализуют услуг страхования. Это правда. СМО – не Страховщик.  Однако СМО на возмездной основе, выполняет функции Страховщика как раз в части страхового обеспечения, т.е. на основе возмездного договора оказывает услуги Потребителям – что практически дословно характеризует СМО как Исполнителя страховых услуг в терминологии закона «О защите прав потребителей».   
Следует понимать, что при реализации  договора об оказания медицинских услуг за счет средств ОМС, который заключается между СМО и медицинской организацией, Застрахованное лицо (Пациент) не является Потребителем медицинской услуги, так как он получает медицинскую помощь в рамках потребления услуги страховой.  В рамках данного договора медицинская организация оказывает услуги СМО, в виде оказания медицинской помощи Застрахованным лицам,  действуя в интересах СМО, и за эти услуги получает вознаграждение от СМО, а при ненадлежащем исполнении услуг  – наказание, в виде штрафных санкций, которые СМО взимает с медицинской организации в свою  пользу.  
При взимании штрафных санкций Пациент (Застрахованный) не является выгодоприобретателем. Как правило, Пациент даже об этих штрафах ничего не знает. Почему? Потому что в системе ОМС Пациент не является Потребителем медицинских услуг, при реализации ОМС пациент – это потребитель услуг страховых, а посему штрафы за медицинскую помощь его не касаются. Так считает и СМО, и взимая штрафы  только в свою пользу, не уведомляя об этом своих Потребителей. 
Совершенно очевидно, что оказания медицинской помощи, реализуемой в качестве страхового обеспечения по ОМС, прямо и пропорционально обеспечивает качество Услуги Страховой, так как по существую, является ее составной частью.  Некачественная медицинская помощь, оказанная в в рамках страхового обеспечения, есть не что иное как некачественная страховая услуга оказанная СМО (исполнителем страховых услуг).
Однако такой корреляции в действующей системе ОМС не проводится. На практике традиционно считается, что взимание штрафов с медицинской организации за некачественную медицинскую помощь, как бы восстанавливает качество страховой услуги, и у Потребителей страховой услуги уже не может быть к СМО никаких претензий, все «кто надо» уже наказаны. 
Принято считать, что чем больше СМО взяло штрафов с медицинских организаций  в пользу себя, тем лучше ее работа, а значит и выше качество страховых услуг. Это парадоксально, но в действующей системе ОМС, рост штрафов за некачественную медицинскую помощь, оказанную в рамках некачественного страхового обеспечения -  является одним из ключевых критериев успешности работы СМО – организации, которая является Исполнителем этих некачественных страховых услуг.   
Оценив прямо пропорциональную взаимосвязь между некачественной медицинской помощью и некачественных страховым обеспечением по ОМС, удивляешься тому факту, что с ростом объема некачественного страхового обеспечения доходы СМО - Исполнителя страховых услуг,  от штрафных санкций только растут. Это гениальная модель бизнеса. 
Есть мнение, что отношения между Потребителем и Исполнителем страховых услуг в системе ОМС  регулируются  спецнормой, т.е. попадает под действие ст.39.1. закона РФ «О защите прав потребителей».  Действительно, ст.39.1. выше упомянутого закона устанавливает, что «правила оказания отдельных видов услуг потребителям устанавливаются Правительством РФ».  
Действительно, для системы ОМС такие отдельные правила есть – Правила обязательного медицинского страхования, НО установлены они не постановлением Правительства РФ, а приказом Минздравсоцразвития №158н от 28.02.2011 г.
Так как п.2. ст.1 закона РФ «О защите прав потребителей»  прямо запрещает Правительству РФ поручать органам исполнительной власти принимать акты, содержащие нормы о защите прав потребителей, следует считать, что Правила ОМС, принятые Минздравсоцразвития  не содержат норм о защите прав потребителей, а потому при реализации услуг ОМС следует руководствоваться общими положениями Закона РФ «О Защите прав потребителей».      
На мой взгляд, для борцов за права Потребителей, из числа тех, кто в своих целях преследуют именно защиту прав Потребителей, выше изложенное открывает широкий диапазон для активной деятельности.  
Приведу несколько идей-примеров. 
1.Давайте отстаивать право Потребителя  страховых услуг на безопасность товара (работы, услуги).  – ст.7. закона РФ «О защите прав потребителей», с учетом положений ст.14 «имущественная ответственность за вред, причиненный в следствии недостатков товара (работы, услуги)» , а также ст.29 «Права потребителей при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги)»
Как это применить в ОМС: 
Экспертами СМО доказано, что в рамках страхового обеспечения по ОМС, Пациентам оказывалась некачественная медицинская помощь. Если медицинская помощь по ОМС  – это страховое обеспечение, а страховое обеспечение – это составная часть страховой услуги, следует признать, что страховая услуга оказывалась некачественно. 
Это причинило вред Потребителю страховых услуг – Застрахованному лицу, получавшему некачественные страховые услуги по ОМС. Стоимость этого вреда следует оценить в объеме штрафов взятых СМО за некачественную медицинскую помощь, оказанную в рамках некачественного страхового обеспечения и потребовать от СМО, исполнителя некачественных страховых услуг, возмещение вреда Потребителю в полном объеме (миллионы – миллиарды рублей).  
Полагаю доказать то, что страховая услуга, в основе которой лежала некачественная медицинская помощь, оказанная в рамках страхового обеспечения угрожала жизни и здоровью Потребителей труда не составит. СМО – уже сами доказали это, по этому поводу есть заключения экспертов СМО,  это признало и медицинская организация, уплатив штрафы.    
Проблема будет в другом – оценка вреда. Защитникам прав Потребителей придется доказать суду, что причиненный некачественной страховой услугой вред жизни и здоровью равен размеру штрафа, который СМО взыскало с медицинской организации. Общеизвестно, что размер штрафных санкций взимаемых СМО с медицинских организаций при проведении экспертизы качества медицинской помощи не увязывается с денежной оценкой вреда причинному здоровью. Штраф за некачественную медицинскую помощь может быть огромным, а вред жизни и здоровью ничтожным, либо его может вообще не быть
Следует понимать, что размеры штрафных санкций взимаемых СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи – это часть договорного процесса, договора, заключенного между СМО и медицинской организацией – стороны так договорились. Если медицинская организация не согласна с размерами штрафов, порядком и условиями их взимания, она вправе отказаться от заключения договора.  Размер штрафов по упомянутому договору  за некачественную медицинскую помощь устанавливается по методике «на вскидку», основываются на субъективном восприятии меры достаточности наказания, и по существу является предметом торга сторон.       
Так или иначе, но за некачественную медицинскую помощь, оказанную в качестве страхового возмещения,  СМО оштрафовали медицинские организации на достаточно приличную сумму, по некоторым источникам на миллиарды рублей. Однако мне не известна информация, о размер средств потраченных из этой суммы на возмещение вреда жизни и здоровью пациента. Из чего можно предположить, что вреда здоровью не было, ну или если вред был, мы должны признать, что СМО отказались его возместить Пациентам, Своим Потребителям страховых услуг.  
2.Давайте бороться за права тех Потребителей страховых услуг, кто долго ждет срока начала реализации услуг. Например, стоит в очереди за плановой медицинской помощью в системе ОМС.  Статья 28 Закона РФ «О защите прав потребителей» – Последствия нарушения исполнителем срок выполнения работ (оказания услуг).
В соответствии с п.1. ст.28 если Исполнитель услуг нарушил сроки оказания услуг, в т.ч. срок начала оказания услуг, то Потребитель вправе поручить оказание услуг третьим лицам и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов. 
Как это применить в системе ОМС: 
программой ОМС установлены предельные сроки ожидания страхового обеспечения - очередь на оказания плановой медицинской помощи  - 10 дней, с момента возникновения страхового события (дня назначения лечения). Если этот срок ожидания превышен, Застрахованный вправе обратится в любую медицинскую организацию, не зависимо от того работает она в ОМС или нет, получить там необходимую медицинскую помощь, оплатить ее, и предъявить счет СМО – недобросовестному Исполнителю страховых услуг для возмещения понесенных расходов. 
3.Давайте бороться за права тех Потребителей страховых услуг, кто имеет полис ОМС, но вообще ничего не знает об ОМС. 
Статья 8 закона РФ  «О защите прав потребителей» закрепляет право Потребителя страховых услуг на информацию об Исполнителе (СМО) страховых услуг, а также право на информацию о самих страховых услугах. Статьи 9, 10, упомянутого закона описывают объем информации, который обязаны СМО предоставить Потребителю страховых услуг -  гражданину застрахованному по ОМС. Статья 36 упомянутого закона обязывает исполнителя страховых услуг (СМО) информировать потребителя страховых услуг (Застрахованное лицо) об обстоятельствах которые могут повлиять на качество оказания страховых услуг. 
Как применить в ОМС: 
Помните! Если у Вас есть полис ОМС – Вы уже Потребитель страховой услуги, и Вы уже можете капризничать и предъявлять претензии СМО, даже до момента обращения за медицинской помощью. Вы застрахованы, Вам уже реализовали страховую услугу ОМС, а потому СМО (исполнитель страховых услуг) обязан довести до вас ПОНЯТНЫМ И ДОСУТПНЫМ способом всю информацию, связанную с реализацией данной страховой услуги: Правила ОМС, Программу ОМС, условия договора страхования, условия и порядок страхового обеспечения, условия, порядок, объем получения медицинской помощи при наступлении страхового события и тд, и т.п.
Внимание! Весь этот объем информации до вас обязано донести СМО,  еще до того как с вами случится страховое событие (не дай бог конечно), Исполнитель страховых услуг обязан донести эту информацию до всех  Потребителей, и даже до тех, с кем вообще никогда не случиться страховое событие.  
Если Вы получаете эту информацию только в больнице, уже  при наступлении страхового события, знайте – этот факт можно смело расценивать как несвоевременное, недобросовестное предоставление информации Вам как Потребителю страховых услуг со стороны Исполнителя - СМО. Зовите защитника прав Потребителей – жалуйтесь. Если каким-то образом отсутствие информации нанесло вред – требуйте возмещение  вреда от недобросовестного Исполнителя страховых услуг – СМО, которое выдало вам полис.
 Например: Вы получили платную медицинскую услугу и оплатили ее, при этом абсолютно неважно в какой медицинской организации, и неважно работает ли она в ОМС. Звоните в страховую медицинскую организацию, которая выдала вам полис ОМС и(или) в фонд ОМС и спрашивайте, могли ли Вы получить эту медицинскую помощь в качестве страхового обеспечения по ОМС.  
При утвердительном ответе, берите счет, идите в СМО которое выдало вам полис ОМС, и требуйте возмещение вреда в объеме оплаченного счета. Основание – СМО не предоставило вам полной и достоверной информации о страховой услуге и вы были вынуждены оплачивать медицинские услуги в одной медицинской организации, в то время когда могли их получить в качестве своего страхового обеспечения в другой медицинской организации. 
Ну и так далее и тому подобное …
Смело могут сказать, что сегодня в системе ОМС уровень качества работы СМО, как Исполнителя страховых услуг с Застрахованными гражданами, как Потребителями страховых услуг дает для защитников прав Потребителей, опирающихся на закон РФ «О защите прав потребителей» большие возможности для правозащитной деятельности. 
Уважаемые защитники прав Потребителей, используйте это, используйте это в интересах Потребителей, а не в интересах СМО. Это будет нелегко, и возможно не так доходно, зато честно.  
 
 
(383) 202-04-32
info-sima@yandex.ru